Druki do pobrania

ZOL Warunki przyjęcia

Rozporządzenie Ministra Zdrowia

Dokumenty PPZOL:

DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO PRZYJĘCIA PACJENTA W POWIATOWYM PUBLICZNYM ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO-LECZNICZYM W BRZESKU:

1.Skierowanie świadczeniobiorcy do zakładu opiekunczo-leczniczego (załącznik nr 1)
2.Wywiad pielegniarski i zaświadczenie lekarskie (załącznik nr 2)
3.Karta oceny świadczeniobiorcy skala Barthel (załącznik nr 3)
4.Oświadczenie o wyrażeniu zgody na potrącenie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym (zalacznik nr 4)
5.Oświadczenie zobowiązujące do powiadomienia PP ZOL o zmianach w sytuacji życiowej (załącznik nr 5)
6.Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu tj.aktualna decyzja o waloryzacji oraz ostatni odcinek emerytury/renty ją potwierdzający (odcinek za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku – poprzedni miesiąc) lub innego świadczenia
7.Badania lekarskie:

  • Hbs (żółtaczka)
  • USR (choroby weneryczne)
  • opis RTG klatki piersiowej

8.Wniosek świadczeniobiorcy o wydanie skierowania do PPZOL w Brzesku wydany przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (załącznik nr 6)

UWAGI:
1.Wniosek świadczeniobiorcy o wydanie skierowania do PPZOL w Brzesku wydany przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (załącznik nr 6) znajduje się do pobrania na stronie internetowej www.ppzolbrzesko.pl
2.Dokumentacja o przyjęciu nie będzie rozpatrywana w przypadku gdy skala Barthel(Karta Oceny Świadczeniobiorcy kierowanego do Zakładu) będzie wyższa od 40.
3.W przypadku nie posiadania przez pacjenta imiennego rachunku oszczędnościowo- rozliczeniowego, prosimy przed przyjęciem do Zakładu, o założenie niniejszego konta bankowego. W sytuacji niemożliwości skutecznego podejmowania oświadczeń woli przez osobę ubiegającą sie o przyjęcie do Zakładu, proszę wskazać numer konta przedstawiciela ustawowego, który jest upoważniony do podejmowania decyzji dotyczących sytuacji finansowej pacjenta. Indywidualne konto pacjenta pozwoli na dokonywanie przez PPZOL w Brzesku systematycznych rozliczeń finansowych związanych z pobytem pacjenta w Zakładzie.
4.Dokumenty należy złożyć kompletne. W przypadku braku jakiegokolwiek dokumentu wniosek nie będzie rozpatrywany.

Druki dostępne są na stronie internetowej oraz w rejestracji PP ZOL w Brzesku.
W przypadku wątpliwości prosimy o skorzystanie z kontaktu
telefonicznego: 14 66 30 109 lub 14 66 30 146
lub ze strony internetowej www.ppzolbrzesko.pl

Dokumenty Hospicjum Stacjonerne
Wniosek

Pobierz program Adobe Reader (konieczny do przeglądania)